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Martes, 05 de abril de 2011   |  Número 27
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ACTUALIDAD
JOSÉ MARÍA ALCÁZAR, SERViCIO DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID
“Tomar solo un comprimido sería inviable en la insuficiencia renal”
Los estudios demuestran que más del 50 por ciento de los pacientes en diálisis no toman bien su medicación.

María Arribas. Madrid/Imagen: Miguel Ángel Escobar
Conseguir una correcta adherencia de los pacientes a los tratamientos es uno de los principales retos a los que se enfrenta cualquier especialista. En el caso de los nefrólogos, este desafío se agudiza por el elevado número de fármacos que deben tomar los enfermos y las especificaciones necesarias para que sean efectivos, muchas veces desconocidas e ignoradas por los pacientes. Por ello, el Dr. Alcázar, miembro del Servicio de Nefrología del Hospital 12 de Octubre de Madrid editó en 2005 el libro “Medicamentos en la Insuficiencia Renal”  cuya reedición acaba de ser presentada con motivo del Día Mundial del Riñón.

Lo primero que me gustaría que me comentase es cómo surge la idea de crear un libro como este en el que se habla de la toma de medicamentos por parte de los enfermos renales.

Acceda a la entrevista completa con el Dr. Alcázar.

La idea surge porque el paciente con insuficiencia renal crónica (IRC), como cualquier paciente crónico, necesita una toma de fármacos continuada que supone la ingesta de muchos tipos diferentes de pastillas y que complica su adherencia a los tratamientos. Así, además de las medicinas que debe tomar para su propia IRC, el paciente renal tiene que tomar una serie de compuestos para el tratamiento de las patologías que tradicionalmente acompañan a los daños renales como pueden ser la hipertensión, la arteriosclerosis o la cardiopatía isquémica, con lo cual el número de fármacos que llega a tomar a lo largo del día oscila entre los 8 y los 10.

Si el enfermo no tiene muy claro por qué se los tiene que tomar y cómo debe hacerlo, su adherencia al tratamiento es más pobre. Por ejemplo, cuando el enfermo renal empieza la diálisis, la máquina es capaz de depurar una serie de moléculas del organismo, pero hay determinadas moléculas que, porque tienen un tamaño mayor, como sucede con el fósforo, hacen necesario tomar una serie de fármacos llamados captores que impiden el paso del fósforo a la sangre a través de la barrera intestinal. Esto es algo que para los médicos es conocido, pero que los enfermos desconocen. Además, algunos de estos fármacos deben tomarse durante la comida, pero hay otros que por su farmacocinética deben tomarse media hora después de comer para que sean efectivos.  Si el paciente desconoce qué fármacos tiene que tomar y cómo debe tomarlos, los fármacos no serán igual de eficaces y que el enfermo no seguirá el tratamiento porque hay fármacos que no parecen claramente ligados a la patología renal. De hecho, en muchos casos a los enfermos renales se les prescriben antiagregantes como la aspirina para evitar la cardiopatía isquémica. Ellos pueden pensar que la toma de la aspirina no tiene nada que ver con su enfermedad y no tomarla de la manera adecuada. De ahí la importancia de que exista un libro como este en el que se les explique por qué tienen que tomar esos fármacos.

Supongo que a los enfermos renales, y más cuando están polimedicados, se les plantean muchas dudas sobre su tratamiento. ¿Es eso es algo que los nefrólogos tienen en cuenta a la hora de prescribir?

Lo primero que tenemos que tener presente cuando recetamos es que para el enfermo es tremendamente molesto tener que tomarse más de un comprimido al día y que cuantas más tomas dispersas se tengan a lo largo del día, más complejo se vuelve para él tener una buena adherencia al tratamiento. Esto es algo que se pone de manifiesto cada vez que pasamos consulta en una unidad de hemodiálisis. Cuando preguntamos a los pacientes qué tratamiento están tomando, vemos que menos de la mitad de los enfermos se medica de forma adecuada, esto es, en el momento correcto, con la dosis correcta y de manera mantenida en el tiempo.

Nosotros consideramos que la correcta toma de la medicación es un problema común para los médicos y los enfermos y de ahí la idea de publicar este manual que lo que busca es educar al paciente en los fármacos que tiene que tomar y el porqué debe hacerlo. Este año, lo que hemos hecho ha sido actualizar la primera edición del 2005 con los nuevos medicamentos que se prescriben y las dosis adecuadas, quitando también algunos fármacos que ya no se utilizan.

¿Cómo está estructurado este manual?

Este libro consta de una primera parte en la que se explica toda la patología asociada que puede tener un enfermo renal, como la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, problemas respiratorios o diabetes (que es en estos momentos la patología que más desencadena la enfermedad renal). El objetivo es que sepan cuidarse también de todos estos aspectos que pueden influir después en la evolución de su patología. Deben saber qué es la insulina y que alimentos deben tomar. Por otro lado, el 90 por ciento de los enfermos renales tiene anemia, por lo que deben saber que tendrán que tomar factores estimulantes de la eritropoyesis y suplementos de hierro.

En general, cuando estos fármacos se administran por vía parenteral no suele haber problemas porque el paciente no tiene que hacer nada. Pero no siempre se pueden administrar los fármacos de esta manera, por lo que es importante que el enfermo conozca bien su patología asociada para que sea consciente de la importancia de tomar la medicación.

Después, hay una segunda parte en la que se describen todos los fármacos que puede tener que tomar un enfermo renal y una tercera en la que se intenta establecer una especie de guía detallada sobre cómo debe tomarse la medicación, las dosis y las horas en la que debe ingerirse, así como pequeñas nociones de posibles interacciones entre los fármacos.

Portada del libro.

Como usted comentaba, a la hora de recetar un fármaco a un paciente renal a los profesionales se les complica la elección ya que muchos de los fármacos son nefrotóxicos o pueden estar contraindicados en estos pacientes. ¿Existe algún tipo de guía clínica en la que se establezca un consenso sobre cómo se debe actuar a la hora de prescribir para este tipo de pacientes?

Depende de la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente ya que  por ejemplo, en el caso de un enfermo renal que ya ha pasado a diálisis y en el que se ha perdido completamente la función renal no tiene sentido preocuparse de la nefrotoxicidad, pero sí es algo que hay que considerar en fases más precoces. Sí existen, como señalaba, varias guías y manuales que nos dicen cómo hay que reducir la dosis de fármacos en pacientes que tiene insuficiencia renal cuando los fármacos se eliminan por vía renal.

Uno de los aspectos más desagradables del empleo de fármacos es el de los efectos secundarios. ¿Son responsables del abandono del tratamiento por parte de los enfermos?

Es algo que tiene cierta influencia, pero lo más determinante a la hora de no cumplir con el tratamiento sigue siendo el número de fármacos que deben tomar . En el caso de la HTA se está tratando de crear una píldora que aglutine distintos compuestos para reducir el número de fármacos y mejorar la adherencia a los tratamientos, pero esto es algo que no siempre se puede hacer y que, en el caso de la IRC donde el enfermo puede llegar a necesitar cinco compuesto distintos, es completamente inviable porque además hay que evitar las interacciones negativas entre ellos.

¿Están los laboratorios trabajando en este sentido?

Ahora mismo se trabaja en la doble idea de reducir fármacos mediante la creación de píldoras que engloben varios compuestos y en la de crear fármacos que sean más eficaces y que permitan reducir la dosis, que es algo que ya se está haciendo en el caso de los captores del fósforo, donde en los tres últimos años se han obtenido fármacos con mucha más capacidad de  captar el fósforo que han permitido reducir las dosis.

Una vez que se ha producido el trasplante renal se produce una paradoja clara que es el carácter nefrotóxico de los fármacos inmunosupresores. ¿Se está trabajando para reducir la toxicidad de los fármacos sobre el riñón?

Es una tremenda ironía que se da sobre todo en el campo de los calcineurímicos. Se está trabajando en la reducción de la toxicidad en este tipo de fármacos y se han hecho algunos avances, pero es algo que aún persiste. Además, nos encontramos también con la influencia de la sensibilidad personal que cada uno desarrolla ante un fármaco, puesto que hay pacientes en los que se deben administrar dosis mucho más bajas para evitar efectos adversos que en otros.

Por todo ello, en el postrasplante inmediato se llevan a cabo una gran cantidad de mediciones periódicas de la función renal del paciente, para ver hasta qué punto se puede estar viendo afectada por la medicación y ajustar las dosis de tratamiento, porque la medicación inmunosupresora nunca puede abandonarse.

Finalmente, como nefrólogo en ejercicio, ¿cuáles considera que son en estos momentos los grandes retos de la especialidad?

Yo creo que en estos momentos el gran desafío lo tenemos en el campo de la prevención. Las dos principales patologías que están golpeando a los países desarrollados son la hipertensión y la diabetes y en ambos casos hablamos de enfermos que tienen un riesgo muy claro de llegar a la enfermedad renal. Si conseguimos que un diabético controle sus niveles de insulina y glucosa es probable que retrasemos mucho su entrada en diálisis o que no tenga que llegar a entrar nunca. Lo mismo sucede con un hipertenso bien controlado. Este tipo de labores de prevención son muy importantes.

Una vez que se llega al estadío cinco, la entrada en diálisis ha mejorado mucho en cuanto a calidad de los dispositivos que se emplean y siempre tenemos la solución del trasplante renal, un campo en el que se han producido muchas mejoras en inmunosupresión y en el que ahora tenemos el reto de potenciar el donante de vivo ya que en estos momentos hay un amplio porcentaje de población en lista de espera.

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